La paralisi della corda vocale si verifica quando si ha una lesione a carico del nervo laringeo ricorrente, che innerva i muscoli responsabili della motilità delle corde, determinando una perdita del suono della propria voce.
La paralisi delle corde vocali può influire sulla capacità di comunicare, parlare, cantare e persino respirare.
Il danno può essere monolaterale e bilaterale.
Se la paralisi è in posizione adduttoria (paramediana) la respirazione può essere alterata, fino a diventare compromessa se la paralisi è bilaterale in posizione adduttoria.
Se la paralisi è in posizione abduttoria la funzione che risulta più alterata è la fonazione, poichè la vibrazione delle corde vocali viene compromessa.
La voce è debole e soffiata, generando un affaticamento respiratorio e fonatorio tale, a volte, da indurre un rifiuto nella comunicazione.
Talvolta sono presenti anche disturbi della deglutizione, poiché viene coinvolta l’azione sfinterica delle corde, che ha il compito di proteggere le vie respiratorie impedendo a cibo, bevande e persino alla saliva di entrare nella trachea e di provocare il soffocamento.
Il nervo laringeo ricorrente o inferiore, che innerva i muscoli vocali (fatta eccezione per il cricotiroideo), è un ramo del nervo Vago (X° nervo cranico) ed ha un lungo decorso. Origina alla base del cranio, decorre lungo la regione del collo, discende nel torace per risalire, passando dietro la tiroide e raggiungendo la laringe. Il nome ricorrente deriva proprio dal fatto che il nervo ritorna indietro dalla cavità toracica, fino alla regione laringea.
CAUSE
I fattori eziologici possono includere:
- danni al nervo durante intervento chirurgico a livello del collo e del torace (tiroide, ghiandole paratiroidi, esofago) o per intubazione tracheale
- infezioni virali (Lyme, Epstein-Barr, Herpes Simplex) o infiammazioni (tiroiditi)
- compressione del nervo nel suo decorso (aneurisma aorta o succlavia, pericardite, traumi accidentali)
- tumori che formano una massa lungo il decorso del nervo (tiroide, laringe, trachea, esofago)
- patologie neurologiche (Sla, Sclerosi Mulipla, Parkinson, ictus)
DIAGNOSI
La paralisi delle corde vocali può essere diagnosticata con una laringoscopia. Durante l’esame, lo specialista utilizza un sondino tubulare (per via orale o nasale) con una telecamera all’estremità, chiamata endoscopio. Il laringoscopio a fibre ottiche, rigide o flessibili, permette di visualizzare le corde vocali e valutarne il movimento durante la fonazione e la respirazione.
Il medico può anche raccomandare di sottoporsi a test di imaging per indagare cosa ha causato la paralisi. Questi test di imaging possono includere la risonanza magnetica (MRI), la tomografia computerizzata (TC), l’ecografia laringea trancutanea e l’RX torace.
Potrebbe risultare necessaria l’elettromiografia laringea. Questo test misura le correnti elettriche nei muscoli coinvolti nella produzione vocale. Veongono inseriti piccoli aghi nei muscoli per misurare e osservare l’andamento della conduzione elettrica, la quale può indicare l’entità del processo di reinnervazione.
SINTOMI
Nella maggior parte dei casi di paralisi delle corde vocali solo una è paralizzata e in questi casi i problemi sono prevalentemente di natura fonatoria.
La paralisi di entrambe le corde vocali è una condizione più rara e più grave perché, oltre al disordine vocale, può comportare problemi significativi con la respirazione e la deglutizione.
Segni e sintomi più frequenti includono:
- fuga d’aria in fonazione (voce soffiata)
- raucedine
- intensità sonora ridotta (voce debole)
- estensione vocale limitata a pochissimi toni
- sforzo fonatorio
- parestesie cervicali o retrosternali dopo fonazione prolungata
- fonastenia (stanchezza durante e dopo l’eloquio)
- incoordinazione pneumo-fonica e necessità di numerosi atti respiratori mentre si parla
- diplofonia (suono vocale sdoppiato)
Segni e sintomi meno frequenti:
- respirazione rumorosa (stridore)
- disfagia di grado lieve
- episodi di tosse o soffocamento durante la deglutizione di cibo, bevande o saliva
ANALISI DELLO SPETTRO VOCALE
Il parametro Shimmer esprime la perturbazione dell’ampiezza dell’onda sonora (vibrazione glottica) ed è legato al grado di voce soffiata.
Tende ad aumentare con un contatto scarso e discontinuo tra i bordi delle corde vocali, infatti l’alto valore giustifica quanto osservato in laringostroboscopia: insufficienza glottica durante la fase di chiusura del ciclo glottico.
Pertanto la voce del paziente risulta ipofonica e annebbiata.
L’alterazione della vibrazione cordale, data dal gap glottico, comporta il peggioramento del parametro NHR (Noise to Harmonic Ratio), ovvero il rapporto le componenti di energia spettrale disarmonica (rumore) e armonica: più l’indice è alto più la qualità vocale peggiora.
Quando il segnale vocale è disarmonico, cioè è presente rumore, durante la spettrografia si osserva un annerimento diffuso situato tra le armoniche o in sostituzione di esse, a seconda che le componenti di rumore prevalgano più o meno sulle componenti armoniche.
VTI (Voice Turbolence Index) è l’indice di turbolenza della voce, che risulta quando è presente una incompleta chiusura durante la vibrazione delle corde vocali.
Spettrografia delle vocali glissate /a/ /e/ /i/ prima del trattamento
Spettrografia delle vocali glissate /a/ /e/ /i/ al termine del trattamento
La spettrografia mostra le differenze prima e dopo il ciclo rieducativo del paziente in esame nel prossimo paragrafo.
TRATTAMENTO
Le due strategie di trattamento per migliorare la funzione vocale sono la terapia vocale logopedica, volta a mobilizzare la corda vocale lesa, e la fonochirurgia, chirurgia alle corde vocali finalizzata a diminuire l’insufficienza glottica.
La logopedia è la prima opzione di trattamento; dopo la rieducazione fonatoria, la decisione di ricorrere all’intervento chirurgico dipende dalla gravità dei sintomi, dall’entità della paralisi cordale, dalle esigenze vocali del paziente e dal successo della riabilitazione stessa.
LOGOPEDIA
In diversi casi la voce migliora senza trattamento chirurgico e grazie alla riabilitazione vocale la corda lesa può recuperare entro l’anno dall’esordio della paralisi.
Se si aspetta ad iniziare la logopedia il quadro tende ad aggravarsi e la corda paretica va incontro ad atrofia, portandola ad essere sottoslivellata rispetto alla controlaterale.
Per queste ragioni la rieducazione vocale deve essere tempestiva.
I principali obiettivi della logopedia sono:
- impostare la corretta dinamica respiratoria e regolare il flusso espiratorio
- prolungare la durata fonatoria e ridurre la fatica durante il parlato
- migliorare la qualità e la loudness vocale
- normalizzare il range frequenziale della voce
- eliminare i deficit di adduzione cordale
- ripristinare l’elasticità cordale migliorando l’ondulazione mucosa
- ottimizzare l’attività articolatoria e risonanziale
- diminuire l’ipercinesia faringo-laringea e tutti i compensi scorretti
Il tentativo da parte del paziente di ricercare spontaneamente una modalità comunicativa più efficace può portare all’instaurarsi di compensi fonatori patologici. Lo sforzo muscolare causa un’eccessiva contrazione della muscolatura laringea con coinvolgimento delle strutture sovraglottiche:
- compenso fra corda vocale vera e falsa corda controlaterale
- contrazione anteroposteriore del vestibolo laringeo
- utilizzo della voce in falsetto
Nella seguente registrazione è possibile ascoltare e constatare i cambiamenti della sonorità e della qualità della voce, prima e dopo il ciclo di logopedia, passando da una iniziale scala GIRBAS con punteggio 13 (alterazione moderata) ad una finale con punteggio 4 (nella norma).
CHIRURGIA
Le opzioni chirurgiche indicate nei casi di paralisi alle corde vocali sono:
- laringoplastica iniettiva
- tiroplastica di tipo I (medializzazione )
- re-innervazione
La laringoplastica iniettiva consiste nell’utilizzare un’iniezione di massa per medializzare la corda lesa (ipomobile e atrofizzata) migliorando o ripristinando la competenza glottica.
Le sostanze di riempimento approvate sono: grasso corporeo (lipofilling), collagene o acido ialuronico. L’acido ialuronico a lento riassorbimento viene iniettato nel muscolo vocale per aumentarne il volume e l’acido ialuronico a veloce riassorbimento nello spazio di Reinke per scollare l’aderenza tra epitelio cordale e legamento vocale
Il grasso autologo è uno dei materiali maggiormente utilizzati per la laringoplastica iniettiva, sia in Italia che in tutto il mondo. La metodica prevede il prelievo del tessuto adiposo dal sottocute della regione periombelicale, la centrifuga del grasso e l’iniezione di esso all’interno del muscolo vocale.
L’intervento può essere eseguito in microlaringoscopia o per via fibroendoscopica.
La laringoplastica iniettiva in fibroendoscopia ha il vantaggio, nei confronti della procedura in microlaringoscopia, di permettere la valutazione intraoperatoria dei risultati sul piano anatomico ed acustico dell’aumento volumetrico della zona iniettata.
La tiroplastica di tipo I o “laringoplastica per via esterna” ha lo scopo di realizzare uno spostamento in direzione mediale della corda vocale per mezzo di un impianto che viene inserito attraverso una finestra realizzata nello spessore della cartilagine tiroide.
La laringoplastica di medializzazione si propone di ridurre il gap glottico, di aumentare la fase di chiusura e di aumentare l’ampiezza di vibrazione della corda vocale permettendo in questo modo di ottenere una fonazione più efficiente.
La reinnervazione consiste nel “sostituire il nervo danneggiato” prelevando un nervo sano dalla area del collo. La procedura è indicata in caso di paralisi con articolazione cricoaritenoidea
funzionante e ansa ipoglosso intatta, attraverso l’anastomosi fra ricorrente ed ansa ipoglosso.
Una paralisi che determina immobilità prolungata della corda vocale può esitare in una fissazione anchilotica dell’articolazione e per questo è opportuno iniziare una terapia logopedica il più precocemente possibile!
