La sublussazione aritenoidea è uno spostamento parziale della cartilagine aritenoide all’interno dell’articolazione cricoaritenoidea.
Le aritenoidi sono una coppia di piccole cartilagini a forma di piramide composte da due processi (vocale e muscolare) che si articolano con la cartilagine cricoidea: i processi vocali sono responsabili della tensione, del rilassamento o dell’approssimazione delle corde vocali, mentre i processi muscolari forniscono un punto di inserimento per i muscoli cricoaritenoidei laterali e posteriori, responsabili dell’apertura e della chiusura della glottide.
L’articolazione cricoaritenoidea controlla l’abduzione e l’adduzione delle vere corde vocali, consentendo la respirazione, la fonazione e la protezione delle vie aeree.
Eziologia
La sublussazione aritenoidea è solitamente correlata a eventi traumatici acuti alla giunzione cricoaritenoidea: intubazioni prolungate o traumatiche, l’uso di sonde, tecniche di intubazione alla cieca e l’inserimento di ingombranti tubi a doppio lume. Ci sono anche segnalazioni di tosse grave e persino dislocazione spontanea aritenoidea.
Diverse malattie sistemiche, così come l’uso cronico di corticosteroidi, la laringomalacia e l’acromegalia possono portare all’indebolimento della capsula articolare cricoaritenoidea, esacerbando così questa complicazione.
Fisiopatologia
Poiché l’aritenoide è estremamente mobile con una piccola superficie articolare ovale, è vulnerabile allo spostamento dalla sua posizione normale durante l’intubazione. Infatti, anche una leggera pressione dalla punta del tubo endotracheale diretta verso l’articolazione cricoaritenoidea è sufficiente a causare uno spostamento anteromediale, dislocando la cartilagine. L’estubazione traumatica con una cuffia parzialmente gonfia può anche portare allo spostamento aritenoideo posterolaterale.
La sublussazione determina ipomobilità delle vere corde vocali e chiusura incompleta della glottide, simulando una paralisi delle corde vocali.
Le dislocazioni del lato sinistro si verificano più spesso perché la maggior parte degli anestesisti inserisce il tubo endotracheale dal lato destro della bocca e dell’orofaringe, esercitando una forza eccessiva sull’aritenoide sinistro tramite la curvatura convessa del tubo endotracheale.
Sintomatologia
I pazienti in genere presentano raucedine, difficoltà a deglutire e dolore nella regione anteriore del collo dopo una recente intubazione tracheale traumatica o strumentazione delle vie aeree superiori. Ci sono segnalazioni di rari casi di tosse grave, trauma contusivo esterno o eventi spontanei che portano a questa insorgenza. Sono anche possibili lo sviluppo di problemi respiratori.
Lo specialista deve quindi escludere condizioni pericolose per la vita come lo stridor, dispnea ed ematomi del collo.
Valutazione
Non esiste un gold standard per la diagnosi. L’esame deve includere la laringostroboscopia per consentire una valutazione diretta e dinamica delle strutture laringee. Tutti i pazienti che sviluppano raucedine dopo l’estubazione devono essere valutati con tomografia computerizzata, concentrandosi sulla posizione e la mobilità della corda vocale e della cartilagine aritenoidea, nonché su lesioni traumatiche alla laringe.
La videostroboscopia consente una migliore visualizzazione di qualsiasi alterazione di affrontamento delle corde vocali e di propagazione dell’onda mucosa, oltre a indagare i processi vocali durante la fonazione; differenziando la sublussazione cricoaritenoidea dalla paralisi delle corde vocali.
L’elettromiografia laringea può aiutare a distinguere tra sublussazione dell’articolazione cricoaritenoidea e paralisi vocale. Una cartilagine aritenoidea dislocata mostrerebbe molto probabilmente normali pattern EMG, mentre nel caso di paralisi del nervo laringeo ricorrente, il pattern EMG sarà anomalo.
La diagnosi più accurata sembra essere ottenuta dalla combinazione di anamnesi, laringostroboscopia, TC laringea ed elettromiografia.
Trattamento
La cartilagine aritenoidea deve essere riposizionata sulla parte superiore della cricoide assicurandosi che il processo vocale sia posizionato il più simmetricamente possibile rispetto al processo vocale controlaterale: questo processo può essere eseguito in sedazione durante la valutazione della fonazione in tempo reale.
Con una diagnosi tardiva, possono svilupparsi fibrosi e cicatrici, rendendo il trattamento più impegnativo. La tossina botulinica e la terapia vocale sono importanti adiuvanti nel trattamento della sublussazione aritenoidea.
La logopedia, che prevede manipolazioni e esercizi vocali, ha mostrato ottimi risultati.
Se l’aritenoide rimane dislocato per un lungo periodo, si verifica anchilosi fibrotica dell’articolazione cricoaritenoide, causando così la fissazione dell’articolazione già 24-48 ore dopo la sublussazione. Se non si riesce a riposizionare l’aritenoide, possono essere eseguite procedure di medializzazione per una chiusura glottica adeguata.
Hollinshead ha raccomandato l’iniezione di tossina botulinica nel muscolo crico-aritenoide posteriore per la dislocazione posteriore. Ciò consente una trazione non opposta dal muscolo adduttore, che tende a muovere le aritenoidi nella direzione desiderata.
Un trattamento precoce è associato a risultati migliori, con quasi tutti i pazienti che riacquistano una voce normale e la mobilità delle corde vocali immediatamente dopo la terapia.
