RIPOSO VOCALE POST-OPERATORIO
Particolare menzione merita il ruolo del riposo vocale da osservare dopo l’intervento. Sebbene sia pratica comune raccomandare il riposo vocale nell’immediato post-operatorio, non vi è un protocollo standardizzato, poiché la modalità (assoluto o relativo) e la durata del riposo stesso variano fra i vari autori.
In letteratura e nella pratica clinica le indicazioni nell’adempimento del riposo vocale e nell’approccio riabilitativo post-fonochirurgico sono notevolmente discordanti.
In uno studio condotto da Behrman e Sulica, che hanno esaminato le opinioni sul riposo vocale di 1.208 otorinolaringoiatri negli Stati Uniti, si è indagata la preferenza per il riposo vocale assoluto rispetto al riposo vocale relativo, nonché la durata dello stesso dopo interventi per noduli alle corde vocali, polipi e cisti. È stato riscontrato che il 40% dei medici preferiva il riposo vocale assoluto e il 50% preferiva il riposo vocale relativo. Sorprendentemente, il 10% ha risposto di non raccomandare mai il riposo vocale né assoluto né relativo. La durata più comune era di 7 giorni con un intervallo da 3 a 14 giorni per il riposo vocale assoluto e da 7 a più di 21 giorni per il riposo vocale relativo.
Noi consigliamo un riposo assoluto per 72 ore e in seguito una ripresa vocale graduale nel corso dei successivi 7 giorni, partendo da 15 minuti all’ora di “fonazione guidata”, con utilizzo non intensivo e non sommesso della voce, facendo pause di riposo vocale di un’oretta circa dopo attività vocali prolungate.
La durata della astensione lavorativa è in rapporto al tipo di professione: è consentito il rientro al lavoro anche dopo 1 settimana se non è previsto l’utilizzo della voce; nel caso di professionisti della voce non prima di 3 settimane di trattamento logopedico e in ogni caso dopo il parere favorevole del logopedista.
Dopo 7-10 giorni predisponiamo il controllo laringostroboscopico presso il foniatra di riferimento ed indirizziamo il paziente al trattamento logopedico che non deve iniziare oltre i 14 giorni.
QUANDO INIZIARE LA RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA?
Siamo concordi con gli studi recenti che indicano che una riabilitazione precoce porti ad una guarigione anatomo-funzionale ottimale e al ripristino di una voce di migliore qualità. La corretta riorganizzazione tissutale del connettivo, di cui la lamina propria è costituita, così come accade anche in ambito ortopedico, è favorita da una precoce mobilizzazione della struttura che ha subito l’insulto chirurgico.
Uno stato di afonia totale rappresenta sicuramente una condizione critica sotto diversi aspetti: rimanere incessantemente zitti determina un sacrificio mentale e fisico, causando un ipertono muscolare generale dovuto a questa prolungata tensione emotiva, al continuo timore di non dover e poter parlare.
Si è osservato che il “fermo voce” non è così positivo: risultano inevitabili sentimenti di angoscia, disagio che accompagnano un periodo che può inevitabilmente tradursi in “atrofia da non uso” o esiti cicatriziali.
Negli ultimi anni diversi settori specialistici hanno evidenziato come la mobilizzazione dei tessuti procuri benefici sia nel contrastare lo stato infiammatorio che nel recupero funzionale.
Alcune forme di mobilizzazione del tessuto possono avere effetti antinfiammatori, come ad esempio in campo odontoiatrico le vibrazioni riducono in maniera significativa la presenza di mediatori pro-infiammatori in cellule parodontali infiammate.
In campo ortopedico nella fase iniziale della guarigione la mobilizzazione eccessiva e incontrollata di un’articolazione è ritenuta sfavorevole a un recupero funzionale, l’immobilizzazione a lungo termine è considerata dannosa, mentre la rimobilizzazione controllata porta a un recupero funzionale favorevole.
È stato dimostrato che la mobilizzazione precoce porta alla restituzione dell’architettura del tessuto connettivo più vicina alla normalità.
Anche in laringologia i benefici antinfiammatori recati dalla mobilizzazione del tessuto sono connessi alla deformazione di cellule durante l’allungamento del tessuto (stretching) come succede con le vibrazioni facilitate dagli esercizi a vocal tract semioccluso, ma non è ancora noto se l’immobilizzazione o la mobilizzazione del tessuto delle corde vocali aiuti la guarigione della lamina propria.
PRINCIPI RIEDUCATIVI POST-CHIRURGICI
Il collagene costituisce circa il 43% delle proteine totali nella lamina propria della corda vocale umana, circa il 30% inferiore a quello del derma. Si trova anche elastina nella lamina propria della corda vocale umana, circa l’8,5% delle proteine totali, che è circa il doppio di quella riscontrata nel derma.
Nel legamento vocale il collagene costituisce il 70-80% del tessuto. Le fibre di collagene nel legamento sono disposte longitudinalmente. Le fibre di elastina costituiscono il 3-5% .
C’è dunque una chiara differenza tra la lamina propria della corda vocale e il legamento in termini di struttura e costituenti. La minore proporzione di collagene e la maggiore proporzione di elastina nella lamina propria delle corde vocali sembrano spiegare una maggiore flessibilità del tessuto.
In base alla disposizione delle fibre di collagene, la corda vocale può essere più vicina al derma, quindi classificata come “tessuto connettivo denso irregolare”. L’orientamento del collagene segue la direzione dello stress meccanico applicato a questi tessuti.
Variazioni di tensione cordale possono perciò stimolare la sintesi del collagene e aiutare ad allineare le fibre di collagene nella direzione della forza applicata, ma l’applicazione prolungata della tensione può anche provocare cicatrici ipertrofiche.
La rimobilizzazione impedisce l’adesione delle fibre di collagene e stimola la produzione di sostanza fondamentale, aumenta la sintesi del collagene, aiuta la deposizione delle fibre di collagene nella direzione del movimento eaumenta il flusso sanguigno con una risoluzione più rapida dell’infiammazione.
La letteratura riporta che la proliferazione dei fibroblasti, l’inizio della produzione di collagene e il completamento della riepitelizzazione cordale avvengono entro una settimana dall’intervento chirurgico.
Dato che il processo di guarigione continua anche dopo il periodo di riposo della voce, è clinicamente importante un attento monitoraggio logopedico del processo di recupero e dell’uso della voce dopo il completamento del riposo vocale.
Le tempistiche per iniziare l’esercizio non sono le uniche considerazioni da fare nella riabilitazione:la quantità di stress meccanico applicato nella riabilitazione post-chirurgica deve essere attentamente controllata in modo che non superi un livello che il tessuto non sarà in grado di tollerare.
La terapia logopedica durante questo periodo mira a ridurre lo stress meccanico eccessivo sul tessuto cordale per prevenire il ripetersi del fonotrauma: se l’applicazione di uno stress meccanico controllato si rivela efficace nel rimodellamento iniziale del tessuto delle corde vocali, un intervento logopedico per una produzione vocale “eufonica” otterrebbe quindi un ulteriore ruolo di facilitazione.
Gli esercizi a vocal tract semioccluso forniranno:
- scarsa forza d’impatto (minimizzando danno al tessuto); configurandosi come fattore biologico preventivo
- oscillazioni con grande ampiezza (mobilizzando il tessuto); agendo come fattore biologico curativo
