La fonochirurgia è la chirurgia delle corde vocali realizzata allo scopo di migliorare la voce.
Viene praticata per asportare neoformazioni benigne o sospette per ristabilire un’anatomia normale della corda vocale e una vibrazione glottica flessibile e regolare, il più vicino possibile alla vibrazione fisiologica.
La principale manifestazione delle lesioni benigne è il deterioramento della qualità della voce, ovvero la disfonia, il cui impatto sociale e professionale può essere significativo.
In queste condizioni, la fonochirurgia è una chirurgia funzionale, le cui indicazioni devono essere poste in termini di una precisa valutazione funzionale.
Le tecniche fonochirurgiche tra cui è possibile attualmente la scelta del tipo di intervento da eseguire sono:
- Microlaringoscopia in sospensione (MLS)
- Fonochirurgia fibroendoscopica (FEPS)
- Chirurgia della struttura laringea
Qualunque sia la tecnica utilizzata, la fonochirurgia fa sempre parte di una strategia terapeutica che include non solo la procedura chirurgica, ma anche la correzione dei fattori eziologici e la gestione della disfunzione vocale, il più delle volte attraverso la rieducazione vocale, ovvero la logopedia.
CHE DIFFERENZE CI SONO TRA LE VARIE TECNICHE CHIRURGICHE?
Distinguiamo una chirurgia statica e strutturale (“fotochirurgia”) rappresentata dalla Microlaringoscopia, da una chirurgia dinamica e funzionale, che permette la verifica istantanea dell’efficacia grazie ad una laringe che vibra, rappresentata dalla Fonochirurgia Fibroendoscopica (FEPS).
Nella FEPS il paziente è seduto, può muovere testa e collo (per disporre la laringe il modo da poterla operare meglio), rimane sveglio e collaborante: l’intervento si svolge con anestesia locale e sedazione con farmaci somministrati per via endovenosa. L’endoscopio flessibile operativo viene introdotto per via nasale.
Nella MLS il paziente è sdraiato con il collo esteso, addormentato e intubato: un tubo raggiunge la laringe e l’altro gli consente di respirare in collegamento ad una macchina.
QUALI SONO I PUNTI DI FORZA DELLA FEPS?
La FEPS si pone come indicazione principale nelle lesioni benigne che generano disturbi vibratori di un certo rilievo.
Mentre nell’intervento tipico in MLS non si può constatare la vibrazione delle corde vocali, durante la FEPS possiamo istantaneamente osservare la ripresa delle corde vocali durante l’intervento.
Un fattore non irrilevante è che il paziente può parlare: aspetto determinante per osservare alcune lesioni meglio visualizzabili in tonalità acute, ma soprattutto per verificare simultaneamente la componente acustica vocale.
Se l’intervento non funziona bene tramite la FEPS possiamo accorgercene subito, prima che il paziente possa uscire dalla sala operatoria, e quindi perfezionare.
La strumentazione digitale e operativa di cui disponiamo ci permette di avere alta definizione e l’immagine sempre a fuoco; sia in diagnostica che in chirurgia viaggiamo nella cosiddetta “realtà aumentata”: abbiamo la capacità di visualizzare sfumature che ci permettono di evidenziare delle lesioni non visibili ad occhio nudo.
La fono-chirurgia deve disporre della stroboscopia perché risulta fondamentale e prioritario comprendere il peso della lesione nell’alterazione della vibrazione delle corde vocali e nell’utilità della chirurgia nel ripristinare vibrazione e funzione. La qualità dell’immagine della stroboscopia, la strumentazione e il fatto che l’esame sia recente sono fattori determinanti nella clinica come nella fonochirurgia. Senza una diagnostica adeguata si fa davvero fatica a capire come agire.
Un punto cruciale è l’uso dello stesso strumento per fare diagnosi e operare: se noi abbiamo la stessa visione della lesione e della disfunzione abbiamo più probabilità di riuscire ad essere determinati nel colpire il bersagli e non c’è il rischio di mandare a casa il paziente con la lesione (es. polipo).
Questa tecnica chirurgica esiste in forma di collaborazione tra più figure.
Lo staff chirurgico si compone di uno o due chirurghi, anestesista e infermiere, ma soprattutto del logopedista vocologo, indispensabile per guidare il post-operatorio.
È importantissimo prevedere i tempi: operatori, di guarigione e di “fermo voce”, soprattutto nel’ottica della ripresa della voce professionale e artistica. Ricercare l’origine e la modalità per risolvere il problema contraddistingue il vocologo da tutte le altre figure.
COME VIENE ESEGUITO UN INTERVENTO ALLE CORDE VOCALI?
La F.E.P.S. (fonochirurgia fibroendoscopica) articola l’intervento in tre fasi anestesiologiche che corrispondono ad altrettanti fasi chirurgiche.
Nella prima fase si pratica l’anestesia locale delle sedi di passaggio dell’endoscopio flessibile e delle sedi di intervento, per procedere alla rivalutazione diagnostica delle lesioni. In questa fase iniziale vanno ad affievolirsi per poi cancellarsi le tensioni emotive e muscolari, che possono influenzare la dinamica della fonazione.
La seconda fase prevede un’intensificazione della sedazione per permettere il trattamento delle lesioni in assenza di dolore e quindi apportare la necessaria modificazione delle alterazioni strutturali delle corde vocali.
Nella terza fase si ha la superficializzazione della sedazione, quando il paziente riprende la propria capacità di utilizzare la voce ed è in grado di produrre emissioni sonore specifiche assegnate da fonochirurgo o logopedista. Finita l’exeresi si visualizza la vibrazione delle corde vocali.
Esistono due parametri che definiscono tale ripresa: onda mucosa in stroboscopia (valutata dal fonochirurgo) e qualità percettivo-acustica della voce (valutata dal logopedista vocologo).
In questa fase si può individuare la frequenza fondamentale da ricercare all’origine del trattamento per ottenere la vibrazione più regolare corrispondente alla miglior voce prodotta con il minor sforzo.
